手术合同

2013-08-23 字数: 393 阅读: 1686

病历号码:_________

病人_________,性别_________,_________年_________月_________日生,因患_________需实施_________手术,经贵院_________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术:

一、需实施手术的原因。

二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

贵院实施手术时,应善尽医疗上必要的注意,手术中或麻醉恢复_________期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理。

此致_________医院(诊所)

立同意书人(签章):_________

身份证号码:_________

住址:_________

电话:_________

与病人的关系:_________

_________年____月____日

附件

一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的,可由其家属签署。

二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明再签同意书,始得为之。

四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。

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